Hola, me he encontrado con esta joyita de artículo que me ha resultado muy interesante.
Es una hipótesis (fundada en hallazgos ya descubiertos en otros estudios) de cómo sería la fisiopatología que condiciona los síntomas neurológicos aparentemente "inconexos" que, como explica el artículo, no lo son tanto.
A mí me ha ayudado a entender muchas cosas y a unificar síntomas. Ojalá lo leyesen todos los neurólogos. Os lo dejo por aquí.
Saludos.
https://translational-medicine.biomedce ... 143-3?s=09
https://translational-medicine.biomedce ... 3143-3.pdf
Nota: Lo he traducido en word, pero no termino de entender el modelo de funcionamiento de este foro y no veo cómo subirlo. Si alguien me lo explica, subo la traducción. Gracias.
Artículo que intenta explicar síntomas neurológicos de EM/SFC
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Annabel_Lee
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Re: Artículo que intenta explicar síntomas neurológicos de EM/SFC
Existe una evidencia acumulada de disfunción endotelial, hipoperfusión muscular y cerebral en la Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica (EM / SFC). En este artículo deducimos los mecanismos patológicos que dan como resultado la patología del sistema nervioso central y la miríada de síntomas neurocognitivos. Describimos los mecanismos tentativos de la alteración del flujo sanguíneo cerebral, el aumento de la presión intracraneal y la hiperactividad adrenérgica central y cómo pueden explicar bien los síntomas clave de deterioro cognitivo, confusión mental, dolor de cabeza, hipersensibilidad, alteraciones del sueño y disautonomía.
Introducción
La encefalomelitis miálgica (ME / CFS) o síndrome de fatiga crónica es una enfermedad frecuente y debilitante, pero aún enigmática. Se presenta con una variedad confusa de síntomas que van desde síntomas neurológicos, fatiga, intolerancia al esfuerzo con malestar post-esfuerzo (PEM), dolor muscular crónico, músculos esqueléticos y hallazgos cardiovasculares hasta quejas que surgen de muchos otros órganos [ 7 ]. Hasta el momento no existe un tratamiento eficaz. La EM / SFC a menudo se desencadena por infecciones con varios virus, como el VEB, los enterovirus, el virus de la influenza, el dengue y, como ejemplo reciente, el virus Corona (SARS-CoV2) [ 17 , 18 ]. Estudios muy recientes sobre el síndrome post-Covid-19 (PCS) sugieren que existe una gran superposición en la sintomatología entre ambas condiciones [ 17, 21 , 24 , 25 , 32 , 41 ].
ME / CFS se clasifica como una enfermedad neurológica. Esto se basa en síntomas neurológicos que incluyen fatiga mental, deterioro cognitivo, ralentización psicomotora, trastornos del sueño, hipersensibilidad al ruido, la luz y los olores, dolor de cabeza, dolor y parestesias y disautonomía grave.
Sin embargo, muchos síntomas no se explican obviamente por patología neurológica, incluida la situación cardiovascular con intolerancia ortostática, hipovolemia y una baja actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), o la función muscular deteriorada (fuerza de agarre reducida y fatigabilidad) y perturbación energética. Esta co-ocurrencia de síntomas y hallazgos aparentemente no relacionados incita a buscar una explicación unificadora (la explicación más parsimoniosa).
En un primer artículo de hipótesis estimulado inicialmente por el hallazgo en pacientes con EM / SFC de autoanticuerpos contra los receptores ß 2 -adrenérgicos (ß2AdR), planteamos la hipótesis de que la disfunción de ß2AdR podría ser de importancia crítica en la fisiopatología de la EM / SFC [ 39 ], ver Cuadro de texto 1 ). Describimos una interacción alterada entre el sistema cardiovascular y el músculo esquelético, donde la disfunción del ß2AdR vascular y cardíaco junto con la disfunción endotelial de otras causas juega un papel clave.
Cuadro de texto 1 [ 39 ]
Fisiopatología del receptor ß2-adrenérgico, disfunción vascular e hipoxemia
La disfunción de ß2AdR podría ser de importancia crítica en la fisiopatología de EM / SFC potencialmente causada por autoanticuerpos disfuncionales contra ß2AdR, polimorfismos y desensibilización de ß2AdR por un tono simpático alto (crónico).
La disfunción endotelial o vascular, a la que contribuye el ß2AdR disfuncional, junto con un tono simpático elevado, pueden dar lugar a un estímulo vasoconstrictor excesivo en la musculatura esquelética.
La hipoperfusión muscular estimula la generación de vasodilatadores algésicos endógenos como un mecanismo compensatorio fuertemente favorecido por la mala situación energética de fondo en el músculo esquelético que a su vez se debe a una alteración metabólica todavía enigmática (probablemente una alteración mitocondrial) [ 11 ].
El derrame de estos vasodilatadores algésicos generados en exceso a la circulación podría explicar la situación cardiovascular que causa hipovolemia, principalmente por los efectos renales, la paradoxona de la renina (renina baja) y la falla de la precarga aumentando aún más el tono simpático (vasoconstrictor).
La aparición de vasodilatadores algésicos en la circulación sistémica puede explicar muchos de los enigmáticos síntomas de EM / SFC, incluidos dolor, hiperalgesia, molestias intestinales, síntomas similares a los de la gripe, edema y dolor en los ganglios linfáticos.
En un segundo artículo tratamos de explicar las causas potenciales de las alteraciones energéticas en el músculo esquelético, donde de nuevo, el ß2AdR disfuncional podría jugar un papel clave a través de la necesidad de estimulación mediada por ß2AdR de la Na + / K + -ATPasa durante el ejercicio, que es un sistema de transporte crítico para el metabolismo del músculo esquelético [ 40 ].
Cuadro de texto 2 [ 40 ]
Fisiopatología de las alteraciones del músculo esquelético
ß2AdR estimula la Na + / K + -ATPasa en los músculos esqueléticos. La perfusión muscular adecuada, así como la función de la Na + / K + -ATPasa, determinan la función muscular.
La disfunción de ß2AdR conduce a una estimulación insuficiente de la Na + / K + -ATPasa causando una sobrecarga de sodio que invierte la dirección de transporte del intercambiador de sodio-calcio (NCX) importando calcio en lugar de exportarlo.
La sobrecarga de calcio resultante afecta a las mitocondrias, al metabolismo citoplasmático y al endotelio, lo que empeora aún más la situación energética.
En situaciones de poca energía, el aumento de la producción de protones eleva el sodio intracelular a través del subtipo 1 del intercambiador de protones de sodio (NHE1) en el músculo esquelético.
La sobrecarga de calcio y el metabolismo energético deteriorado explican el malestar post-esfuerzo, la intolerancia al ejercicio y la cronificación.
El objetivo del presente trabajo de hipótesis es proponer las causas de los síntomas neurológicos frecuentes en EM / SFC, y cómo los mecanismos patológicos previamente identificados también podrían traducirse en los síntomas neurológicos, que no hemos abordado hasta ahora. En nuestra hipótesis unificadora de la fisiopatología de EM / SFC y la fisiopatología de las alteraciones del músculo esquelético [ 39 , 40 ] no es necesario asumir una patología neurológica específica para explicar los síntomas neurológicos. Estos se explican suficientemente por una aplicación estricta de las ideas sobre los mecanismos patológicos ya presentados en nuestros dos artículos de hipótesis anteriores. A continuación, analizaremos en detalle cómo podrían afectar al cerebro para producir los diversos síntomas neurológicos.
Disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
En los dos primeros trabajos de hipótesis identificamos la disfunción de ß2AdR, el tono simpático alto (estrés), la hipovolemia (falla de la precarga), la disfunción endotelial o vascular y una alteración energética en el músculo esquelético como los principales factores críticos en la fisiopatología de la EM / SFC [ 39 ]. . Mientras tanto, se ha acumulado más evidencia de disfunción endotelial. Recientemente se encontraron microARN alterados relacionados con la disfunción endotelial en el plasma de pacientes con EM / SFC [ 5 ]. En la infección por Covid-19, el endotelio se ve gravemente afectado y la alteración parece persistir en el síndrome post-Covid (PCS) [ 8 , 12 , 20 , 23 , 34]. En particular, el hallazgo de una afección endotelial grave en Covid-19 y la disfunción endotelial persistente corrobora nuestra hipótesis de un papel de la disfunción endotelial y vascular en la patogenia del PCS. La disfunción endotelial puede resultar en una disminución del FSC.
Los pacientes con EM / SFC tienen un FSC absoluto reducido [ 42]. Otro hallazgo muy consistente es una disminución en el FSC durante la prueba ortostática (prueba de inclinación de la cabeza hacia arriba), es decir, después de dejar la posición horizontal. La reducción del FSC en la inclinación final fue del 7% en controles sanos frente al 26% en EM / SFC, y ya se describió una disminución del 24,5% después de cambiar la posición de decúbito supino a sentado en EM / SFC grave. Como posible explicación de la intolerancia ortostática y la disminución del FSC asumimos la presencia tanto de un fuerte efecto vasoconstrictor mediado por un tono simpático elevado como de influencias vasodilatadoras debilitadas, que ocurrieron en particular por disfunción de ß2AdR y otras causas de disfunción endotelial y vascular. . Covid-19 afecta seriamente el endotelio y hay evidencia de disfunción endotelial crónica en el post-síndrome de Covid similar a la de EM / SFC [ 8]. Los ß2AdR tienen efectos vasodilatadores en el cerebro, el músculo esquelético y el corazón, un mecanismo para aumentar el flujo sanguíneo durante la actividad muscular (una unidad funcional con el cerebro dirigiendo y coordinando la actividad muscular y el corazón proporcionando el flujo sanguíneo para ambos órganos). Dado que el estrés ortostático es permanente durante las actividades humanas (de pie e incluso sentado), es el factor estresante básico al que se suman todas las demás formas de estrés. Puede desensibilizar el ß2AdR y causar un predominio vasoconstrictor por los efectos adrenérgicos α1 que no desensibilizan con la estimulación crónica en contraste con el ß2AdR [ 39]. El estrés psicosocial crónico en sí mismo puede causar disfunción endotelial y un aumento de los mecanismos vasconstrictores por cambios funcionales y estructurales que fijan el estado de vasoconstricción (similar a los mecanismos que conducen a la hipertensión fija) [ 19 , 43 ]. La disfunción endotelial, que está claramente presente en EM / SFC y PCS, se ha asociado con deterioro cognitivo en diferentes condiciones, tanto en ancianos como en niños [ 13 , 37]. Dado que la disminución del FSC ya se produce después de cambiar de posición de horizontal a sentado, el estrés ortostático se puede considerar como el factor estresante básico y permanente durante las actividades humanas en estado de vigilia. Creemos que una disminución del FSC en un 25% ya en una posición sentada, un acoplamiento neurovascular alterado concomitantemente y una disfunción endotelial no permitirán esfuerzos cognitivos o trabajo mental duraderos, siendo la consecuencia la fatiga mental.
El enlentecimiento psicomotor, la ataxia y la pérdida de coordinación de movimientos en EM / SFC [ 7 , 35 ] también pueden explicarse por la reducción de la perfusión, la hipoperfusión de la corteza motora y otras estructuras implicadas en la función motora que no pueden mantener la actividad neuronal coordinada en la corteza motora. , una alteración similar a la cognición deteriorada. Dado que las funciones cognitivas y motoras se ven perturbadas por una FSC reducida (global), existen buenas razones para creer que otras funciones cerebrales también pueden verse perturbadas, como se explicará a continuación.
Alteración de la regulación del flujo sanguíneo local y del acoplamiento neurovascular.
Una reducción del FSC global no es el único hallazgo cerebrovascular en EM / SFC. La observación constante de señales de resonancia magnética funcional lentas sugiere un acoplamiento neurovascular anormal, lo que significa que también se altera la regulación del flujo sanguíneo local [ 28 , 29 , 33].]. La disfunción endotelial puede influir en la alteración del acoplamiento neurovascular. La pregunta es si los mediadores inflamatorios liberados por el músculo esquelético también pueden afectar el acoplamiento neurovascular, la regulación local del flujo sanguíneo que ajusta la perfusión local a la actividad neurofisiológica local. Creemos que el influjo de vasodilatadores, que de otra manera también regulan la perfusión local en otros órganos, en el lecho cerebrovascular está bajo influencias vasoconstrictoras excesivas a través del tono simpático elevado (estrés), la disfunción de ß2AdR y la disfunción endotelial solo pueden alterar un ajuste fino altamente regulado de los vasos vasculares. regulación y distribución sanguínea local (acoplamiento neurovascular).
Aumento de la presión intracraneal
Un hallazgo más reciente es un aumento de la presión intracraneal basado en signos neurorradiológicos en un estudio de resonancia magnética. Los signos de hipertensión intracraneal (HI) se pueden mostrar en el 83% de los pacientes con EM / SFC [ 6 ]. Otro argumento a favor de una presión intracraneal elevada es una mayor prevalencia de quistes perineurales o de Tarlov en la médula espinal en pacientes con EM / SFC en comparación con personas sanas [ 16 ]. Estos quistes son dilataciones de la raíz nerviosa que resultan de un aumento patológico de la presión del líquido cefalorraquídeo. Inicialmente afectan a las neuronas sensoriales y axones en los ganglios de la raíz dorsal y producen síntomas sensoriales compatibles con parestesias y dolor radicular, al igual que el aumento de la presión cerebroespinal en sí. El HI también puede ser una causa de dolor de cabeza [ 14]. Un aumento de la presión intracraneal se produce a expensas de la presión de perfusión cerebral, que puede tener el efecto más fuerte a nivel del flujo sanguíneo capilar. Posiblemente por esta razón, la HI también se asocia con el deterioro cognitivo [ 14 ].
La hipoperfusión del músculo esquelético junto con la disfunción mitocondrial conduce a la producción excesiva de varios vasodilatadores endógenos en los músculos esqueléticos y a su desbordamiento hacia la circulación sistémica, desde donde pueden llegar a todos los órganos, incluido el cerebro [ 39 ]. Uno de estos mediadores, la bradicinina, es el abridor más potente de la barrera hematoencefálica (BHE) [ 1 , 27] que puede ser de relevancia para los hallazgos y síntomas neurológicos. La apertura de BBB puede explicar el IH moderado para el que hemos proporcionado la evidencia anterior. No pudimos encontrar en la literatura cuáles serían los síntomas de apertura aislada de la BHE pero suponemos que es bastante patológico. Las propiedades algésicas e hiperalgésicas de los mediadores tisulares liberados de los músculos esqueléticos pueden causar cefalea al actuar directamente sobre los nociceptores cerebrovasculares, por la liberación de CGRP y sustancia P y por distensión edematosa. El dolor de cabeza también puede originarse por mialgia de los músculos de la cabeza y el cuello y por IH [ 14 ].
Alteraciones de los reflejos y la función autónoma, hipervigilancia e hipersensibilidad a estímulos sensoriales como la luz, ruidos y olores y niebla mental.
Alteraciones del reflejo pupilar [ 4] tras la iluminación prolongada de las pupilas también se informaron en pacientes con EM / SFC: “Se observaron dos respuestas inusuales que son evidentes con la iluminación prolongada de las pupilas. El hallazgo más frecuente observado en tres cuartas partes de los pacientes es una contracción rítmica y dilatación de las pupilas. El segundo patrón es una dilatación paradójica de las pupilas después de una contracción inicial. “Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de que también otros mecanismos reguladores de las funciones y reflejos corporales y autonómicos, como la regulación ortostática, la regulación vascular, la termorregulación y el sueño también se vean afectados como una consecuencia de un FSC reducido. Esto podría resultar en respuestas lentas a cambios repentinos o lo contrario, es decir, grandes oscilaciones excesivas incapaces de encontrar un nuevo nivel estable de regulación después de una perturbación.similar al observado con el reflejo pupilar. De esta manera, la alteración de la regulación de la función ortostática puede contribuir a la intolerancia y la desregulación ortostática sin ser necesariamente la causa principal. Por tanto, la disautonomía puede verse potenciada por una alteración del FSC. Las alteraciones primarias del sistema nervioso autónomo y la disautonomía o disfunción autónoma que surgen del tronco encefálico pueden desempeñar un papel en el desencadenamiento de EM / SFC, por ejemplo, mediante una disfunción ortostática que causa estrés ortostático que desensibilizaría el ß2AdR y aumentaría la vasoconstricción mediada por los adrenérgicos α. En base a estas consideraciones, se debe considerar que la propia EM / SFC podría provocar o al menos empeorar una disfunción autonómica por hipoperfusión cerebral de la que surgiría otro círculo vicioso.Mediante estos mecanismos, la disfunción autónoma también podría expandirse a otras funciones autónomas principalmente no perturbadas.
La neuroinflamación del tronco encefálico se ha discutido como una posible causa de disautonomía, pero hasta ahora no se han proporcionado pruebas claras [ 36 ]. Si la neuroinflamación del tronco encefálico fuera la causa principal de disautonomía, la pregunta aún tendría que ser respondida de cómo tal alteración podría causar la gran cantidad de síntomas y hallazgos objetivos como debilidad muscular, cambios de pH en los músculos esqueléticos, PEM y hallazgos cardiovasculares como hipovolemia. con baja actividad RAAS. Nuestra hipótesis "unificadora" permite explicar cómo la disautonomía, independientemente de su causa principal, puede causar una gran cantidad de síntomas y hallazgos enigmáticos de EM / SFC.
La hipervigilancia y la hiperactividad simpática están presentes en EM / SFC [ 10 ]. El estrés puede causar hipervigilancia por los efectos estimulantes centralmente de las catecolaminas y PGE 2 (uno de los mediadores liberados a la circulación por los músculos esqueléticos). Este último tiene efectos de despertar [ 15 ]. El autorreceptor α2-adrenérgico, un receptor presináptico en las neuronas noradrenérgicas que modula e inhibe la liberación de norepinefrina [ 26 ] muestra desensibilización [ 3] similar al ß2AdR, pero a diferencia de los receptores adrenérgicos α1. Por lo tanto, el estrés crónico también podría desensibilizar este autorreceptor inhibidor para mejorar la liberación de catecolaminas al activar los núcleos noradrenérgicos del tallo cerebral como el locus coeruleus, lo que provoca excitación y aumento de la vigilancia, y en el sistema nervioso simpático, lo que aumenta la producción de vasoconstrictor mientras que el vasodilatador ß2AdR es disfuncional. y puede haber disfunción endotelial de otras causas. Finalmente, significaría que el estrés crónico mejora las respuestas al estrés (hiperactividad adrenérgica). El estrés ortostático puede desempeñar un papel particular, ya que ya está presente en la posición sentada en EM / SFC para disminuir el FSC y, por lo tanto, es casi inevitable.Dado que el estrés ortostático opera durante una parte considerable del día, no hay tiempo suficiente para la recuperación de los receptores adrenérgicos desensibilizados. Los episodios de estrés en la vida humana suelen ir seguidos de episodios de reposo y recuperación en los que puede producirse una reensibilización de los receptores adrenérgicos y, por tanto, tal mejora de las respuestas al estrés puede desaparecer si se permite un tiempo suficiente de recuperación (presumiblemente, solo se necesitan unos pocos días de descanso). para la reensibilización del receptor). De acuerdo con estas consideraciones, los períodos largos e intensos de estrés psicosocial, en los que podría tener lugar dicha desensibilización, preceden al desarrollo de EM / SFC en un subconjunto de pacientes, lo que es una posible explicación del inicio de la enfermedad en este subconjunto. Mediante los mecanismos descritos en nuestro documento anterior, ME / CFS, una vez que esté completamente establecido,es un estado en el que un alto nivel de estrés se mantiene y se fija mediante una serie de desregulaciones y círculos viciosos, de los que el paciente difícilmente puede escapar [40 ]. Dado que no hay recuperación del estrés en EM / SFC, los autorreceptores adrenérgicos α2 y ß2AdR permanecen desensibilizados.
La posible desensibilización del receptor α2-adrenérgico (α2AdR) ubicado en los núcleos noradrenérgicos y en los centros cardiovasculares del bulbo raquídeo debe sumarse a los posibles mecanismos patológicos del tronco encefálico implicados en la disautonomía. La disfunción del autorreceptor α2AdR podría causar respuestas simpáticas excesivas por una mayor liberación de catecolaminas que puede contribuir a la desregulación ortostática, causar alteraciones del control respiratorio (hiperventilación) y afectar otras funciones autónomas.
La hipervigilancia causada de la manera que se acaba de describir puede conducir a un aumento de la captación de estímulos en todos los órganos sensoriales, mientras que el procesamiento de estímulos en las regiones cerebrales correspondientes puede verse afectado por el CBF reducido como se describe anteriormente. El aumento de la captación de estímulos y la reducción concomitante del procesamiento de estímulos pueden conducir a una sobrecarga de estímulos. La sobrecarga de estímulos podría ser la causa de hipersensibilidades frente a estímulos sensoriales como la luz, los ruidos y los olores.
Estas consideraciones también ayudan a comprender la presencia simultánea de signos de hipervigilancia y fatiga mental en pacientes con EM / SFC. Esta paradoja puede explicarse por la discrepancia entre la mayor demanda de energía provocada por la sobreestimulación neuronal y el menor aporte energético por la hipoperfusión cerebral que resulta en un déficit energético temprano para explicar el alto nivel de fatiga mental. La capacidad para realizar trabajo mental puede verse disminuida adicionalmente por la hipervigilancia (sobreestimulación inespecífica), lo que reduce la capacidad de concentrarse en una única tarea mental que puede ser parte de los mecanismos que causan la sensación de confusión mental. Finalmente, la niebla cerebral puede ser el resultado de una sobreestimulación central, hipoperfusión cerebral, IH y apertura de la BHE permitiendo que los mediadores endógenos se liberen del músculo esquelético como la bradicinina y la PGE.2 para ejercer efectos en el cerebro.
Hipocapnia, hiperventilación, alcalosis respiratoria y posibles consecuencias para el metabolismo del músculo esquelético
Un hallazgo frecuente en EM / SFC y síndrome de taquicardia postural (POTS), que se asocia frecuentemente con EM / SFC, es la hipocapnia y la hiperventilación [ 10 , 35 ]. La hipocapnia provoca vasoconstricción cerebral que potencia el efecto de la vasoconstricción cerebral inducida por el sistema nervioso simpático. En POTS se demostró que no hay descenso de la presión arterial, por lo que se mantiene la presión de perfusión cerebral [ 31 ]. La velocidad del flujo sanguíneo cerebral de la arteria cerebral media se redujo durante la inclinación de la cabeza hacia arriba asociada con la hiperventilación. Por tanto, la disminución del FSC sólo puede explicarse por un aumento de la resistencia cerebrovascular por vasoconstricción.
Consideramos la hiperventilación, una respuesta excesiva a un estímulo respiratorio, resultante de una disfunción autonómica con hiperactividad simpática. En el PCS se ha identificado recientemente la hiperventilación como causa de disnea. La hiperventilación se produjo al principio del ejercicio, lo que resultó en una disminución de la eficiencia ventilatoria [ 2 , 22 ]. La causa puede ser una estimulación excesiva del centro respiratorio en el tronco del encéfalo que provoca la sensación de falta de aire (disnea). Un mecanismo fisiológico temprano de estimulación respiratoria es a través de aferentes del músculo esquelético que involucran sensores de movimiento y aferentes metabólicos [ 30]. Es obvio incriminar una situación metabólica alterada en el músculo esquelético en esta estimulación temprana y excesiva de la respiración durante el ejercicio. Este último podría verse reforzado por la disautonomía (como una respuesta de sobreimpulso). La disnea resultante no solo limita la capacidad para hacer ejercicio, sino que agrava los mecanismos fisiopatológicos clave en el músculo esquelético en EM / SFC. La alcalosis respiratoria inducida por hiperventilación es amortiguada por un desplazamiento de protones del espacio intracelular al extracelular, principalmente a través del NHE1, cargando así las células con sodio. La sobrecarga de sodio en ME / CFS invirtiendo el modo de transporte del NCX para causar una sobrecarga de calcio no es, por lo tanto, solo la consecuencia de una insuficiencia de Na + / K +-Actividad ATPasa y metabolismo glucolítico pero la hiperventilación puede contribuir y empeorarlo. En conjunto, la disautonomía junto con el metabolismo alterado del músculo esquelético pueden causar hiperventilación y alcalosis respiratoria, al menos durante el ejercicio, y por lo tanto alterar aún más la situación metabólica del músculo esquelético por sobrecarga de sodio y calcio (círculo vicioso).
Trastornos del sueño y sueño no reparador
Las dificultades para conciliar el sueño y la alteración del ritmo día-noche pueden resultar directamente de una mayor liberación de catecolaminas en la activación de los núcleos noradrenérgicos del tallo cerebral como el locus coeruleus como consecuencia de los autorreceptores α2 desensibilizados y el estrés que causa la excitación y el aumento de la vigilancia. La sobrecarga de estímulos que se acaba de explicar anteriormente podría ser una causa indirecta de alteraciones del sueño. En la medicina del sueño se considera una causa importante de insomnio.
La calidad del sueño también puede verse afectada por alteraciones de la respiración nocturna y alteraciones respiratorias. La hipocapnia y la hiperventilación se encuentran con frecuencia en EM / SFC durante la vigilia [ 10 , 35 ]. Los pacientes con lesión por latigazo cervical, que con frecuencia padecen EM / SFC, también presentan hiperventilación [ 39 ]. La hipocapnia como consecuencia de la hiperventilación tiene efectos desestabilizadores sobre la respiración durante el sueño para causar principalmente apneas centrales (debido a la existencia del umbral apneico de CO 2 ) [ 38]. La pregunta clave es si la hiperventilación y la hipocapnia también ocurren durante el sueño en EM / SFC, que aún no se ha investigado. Es bastante improbable que una alteración respiratoria presente en el estado de vigilia en reposo desaparezca con el inicio del sueño. Esto se debe a que el llamado impulso de la vigilia por respirar tiene un efecto estabilizador, de modo que la respiración suele volverse aún más inestable durante el sueño [ 9 ]. Incluso los trastornos respiratorios leves relacionados con el sueño en la EM / SFC podrían convertir el sueño en otro gran factor estresante y afectar gravemente el estado de salud general de los pacientes con EM / SFC. Dado que el efecto desestabilizador de la hiperventilación y la hipocapnia sobre la respiración nocturna es fuerte y está bien establecido [ 9] y dado que las consecuencias de la hipoxia intermitente con las consiguientes oleadas simpáticas podrían ser mucho más graves en EM / SFC en comparación con los pacientes con apnea del sueño, las consecuencias negativas podrían incluso aparecer en niveles más bajos de hipoxia y desaturación de oxígeno. Debido al predominio de las influencias vasoconstrictoras sobre vasodilatadores, los picos simpáticos que surgen de la hipoxia intermitente en la fase posapneica probablemente afectarían mucho más gravemente la perfusión del cerebro y los músculos esqueléticos en pacientes con EM / SFC que en pacientes con apnea del sueño solamente. Durante el sueño, esto podría conducir a la liberación compensatoria de vasodilatadores algésicos endógenos de los músculos esqueléticos y al derrame en la circulación sistémica, como ya se postuló para situaciones de ejercicio y estrés en el estado de vigilia. Esto podría perturbar aún más el sueño desde PGE 2tiene efectos de despertar [ 15 ]. También podría perturbar aún más la respiración nocturna ya que la resistencia de las vías respiratorias superiores e inferiores (bronquial) puede aumentar debido al edema (fuga microvascular) y al efecto espasmogénico de mediadores como PGE 2 y bradicinina en los bronquios.
Sin duda, la falta de sueño puede empeorar la fatiga y los síntomas de la EM / SFC, pero ni siquiera un sueño perfecto podría eliminar la fatiga mental y del músculo esquelético porque las principales causas de la fatiga no están relacionadas con el sueño. La fatiga mental y muscular están relacionadas con un flujo sanguíneo insuficiente y, en lo que respecta a la fatiga del músculo esquelético, hay una alteración energética adicional, a saber, la disfunción mitocondrial. Por lo tanto, al menos el término "sueño no reparador" debe usarse con precaución y sabiendo que la alteración del sueño puede empeorar la fatiga, pero no es la causa principal.
Conclusión
Los síntomas neurológicos en EM / SFC pueden ser graves y debilitantes, pero hasta ahora no se han detectado patologías o lesiones cerebrales específicas claras. Aún no se ha demostrado si existe neuroinflamación o una patología del tronco encefálico, donde la disautonomía puede tener su origen como la alteración principal que provoca EM / SFC [ 36 ]. La disminución del FSC, la regulación del flujo sanguíneo local alterado y el acoplamiento neurovascular, la hiperactividad adrenérgica central, la hipocapnia y el aumento de la presión intracraneal parecen jugar un papel importante en la fisiopatología de los síntomas neurológicos en EM / SFC (Fig. 1 ). Pueden explicar bien el deterioro cognitivo, la confusión mental, el dolor de cabeza, la ralentización psicomotora, la ataxia y la pérdida de coordinación de los movimientos, la hipersensibilidad, los trastornos del sueño y la disautonomía.
Introducción
La encefalomelitis miálgica (ME / CFS) o síndrome de fatiga crónica es una enfermedad frecuente y debilitante, pero aún enigmática. Se presenta con una variedad confusa de síntomas que van desde síntomas neurológicos, fatiga, intolerancia al esfuerzo con malestar post-esfuerzo (PEM), dolor muscular crónico, músculos esqueléticos y hallazgos cardiovasculares hasta quejas que surgen de muchos otros órganos [ 7 ]. Hasta el momento no existe un tratamiento eficaz. La EM / SFC a menudo se desencadena por infecciones con varios virus, como el VEB, los enterovirus, el virus de la influenza, el dengue y, como ejemplo reciente, el virus Corona (SARS-CoV2) [ 17 , 18 ]. Estudios muy recientes sobre el síndrome post-Covid-19 (PCS) sugieren que existe una gran superposición en la sintomatología entre ambas condiciones [ 17, 21 , 24 , 25 , 32 , 41 ].
ME / CFS se clasifica como una enfermedad neurológica. Esto se basa en síntomas neurológicos que incluyen fatiga mental, deterioro cognitivo, ralentización psicomotora, trastornos del sueño, hipersensibilidad al ruido, la luz y los olores, dolor de cabeza, dolor y parestesias y disautonomía grave.
Sin embargo, muchos síntomas no se explican obviamente por patología neurológica, incluida la situación cardiovascular con intolerancia ortostática, hipovolemia y una baja actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), o la función muscular deteriorada (fuerza de agarre reducida y fatigabilidad) y perturbación energética. Esta co-ocurrencia de síntomas y hallazgos aparentemente no relacionados incita a buscar una explicación unificadora (la explicación más parsimoniosa).
En un primer artículo de hipótesis estimulado inicialmente por el hallazgo en pacientes con EM / SFC de autoanticuerpos contra los receptores ß 2 -adrenérgicos (ß2AdR), planteamos la hipótesis de que la disfunción de ß2AdR podría ser de importancia crítica en la fisiopatología de la EM / SFC [ 39 ], ver Cuadro de texto 1 ). Describimos una interacción alterada entre el sistema cardiovascular y el músculo esquelético, donde la disfunción del ß2AdR vascular y cardíaco junto con la disfunción endotelial de otras causas juega un papel clave.
Cuadro de texto 1 [ 39 ]
Fisiopatología del receptor ß2-adrenérgico, disfunción vascular e hipoxemia
La disfunción de ß2AdR podría ser de importancia crítica en la fisiopatología de EM / SFC potencialmente causada por autoanticuerpos disfuncionales contra ß2AdR, polimorfismos y desensibilización de ß2AdR por un tono simpático alto (crónico).
La disfunción endotelial o vascular, a la que contribuye el ß2AdR disfuncional, junto con un tono simpático elevado, pueden dar lugar a un estímulo vasoconstrictor excesivo en la musculatura esquelética.
La hipoperfusión muscular estimula la generación de vasodilatadores algésicos endógenos como un mecanismo compensatorio fuertemente favorecido por la mala situación energética de fondo en el músculo esquelético que a su vez se debe a una alteración metabólica todavía enigmática (probablemente una alteración mitocondrial) [ 11 ].
El derrame de estos vasodilatadores algésicos generados en exceso a la circulación podría explicar la situación cardiovascular que causa hipovolemia, principalmente por los efectos renales, la paradoxona de la renina (renina baja) y la falla de la precarga aumentando aún más el tono simpático (vasoconstrictor).
La aparición de vasodilatadores algésicos en la circulación sistémica puede explicar muchos de los enigmáticos síntomas de EM / SFC, incluidos dolor, hiperalgesia, molestias intestinales, síntomas similares a los de la gripe, edema y dolor en los ganglios linfáticos.
En un segundo artículo tratamos de explicar las causas potenciales de las alteraciones energéticas en el músculo esquelético, donde de nuevo, el ß2AdR disfuncional podría jugar un papel clave a través de la necesidad de estimulación mediada por ß2AdR de la Na + / K + -ATPasa durante el ejercicio, que es un sistema de transporte crítico para el metabolismo del músculo esquelético [ 40 ].
Cuadro de texto 2 [ 40 ]
Fisiopatología de las alteraciones del músculo esquelético
ß2AdR estimula la Na + / K + -ATPasa en los músculos esqueléticos. La perfusión muscular adecuada, así como la función de la Na + / K + -ATPasa, determinan la función muscular.
La disfunción de ß2AdR conduce a una estimulación insuficiente de la Na + / K + -ATPasa causando una sobrecarga de sodio que invierte la dirección de transporte del intercambiador de sodio-calcio (NCX) importando calcio en lugar de exportarlo.
La sobrecarga de calcio resultante afecta a las mitocondrias, al metabolismo citoplasmático y al endotelio, lo que empeora aún más la situación energética.
En situaciones de poca energía, el aumento de la producción de protones eleva el sodio intracelular a través del subtipo 1 del intercambiador de protones de sodio (NHE1) en el músculo esquelético.
La sobrecarga de calcio y el metabolismo energético deteriorado explican el malestar post-esfuerzo, la intolerancia al ejercicio y la cronificación.
El objetivo del presente trabajo de hipótesis es proponer las causas de los síntomas neurológicos frecuentes en EM / SFC, y cómo los mecanismos patológicos previamente identificados también podrían traducirse en los síntomas neurológicos, que no hemos abordado hasta ahora. En nuestra hipótesis unificadora de la fisiopatología de EM / SFC y la fisiopatología de las alteraciones del músculo esquelético [ 39 , 40 ] no es necesario asumir una patología neurológica específica para explicar los síntomas neurológicos. Estos se explican suficientemente por una aplicación estricta de las ideas sobre los mecanismos patológicos ya presentados en nuestros dos artículos de hipótesis anteriores. A continuación, analizaremos en detalle cómo podrían afectar al cerebro para producir los diversos síntomas neurológicos.
Disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
En los dos primeros trabajos de hipótesis identificamos la disfunción de ß2AdR, el tono simpático alto (estrés), la hipovolemia (falla de la precarga), la disfunción endotelial o vascular y una alteración energética en el músculo esquelético como los principales factores críticos en la fisiopatología de la EM / SFC [ 39 ]. . Mientras tanto, se ha acumulado más evidencia de disfunción endotelial. Recientemente se encontraron microARN alterados relacionados con la disfunción endotelial en el plasma de pacientes con EM / SFC [ 5 ]. En la infección por Covid-19, el endotelio se ve gravemente afectado y la alteración parece persistir en el síndrome post-Covid (PCS) [ 8 , 12 , 20 , 23 , 34]. En particular, el hallazgo de una afección endotelial grave en Covid-19 y la disfunción endotelial persistente corrobora nuestra hipótesis de un papel de la disfunción endotelial y vascular en la patogenia del PCS. La disfunción endotelial puede resultar en una disminución del FSC.
Los pacientes con EM / SFC tienen un FSC absoluto reducido [ 42]. Otro hallazgo muy consistente es una disminución en el FSC durante la prueba ortostática (prueba de inclinación de la cabeza hacia arriba), es decir, después de dejar la posición horizontal. La reducción del FSC en la inclinación final fue del 7% en controles sanos frente al 26% en EM / SFC, y ya se describió una disminución del 24,5% después de cambiar la posición de decúbito supino a sentado en EM / SFC grave. Como posible explicación de la intolerancia ortostática y la disminución del FSC asumimos la presencia tanto de un fuerte efecto vasoconstrictor mediado por un tono simpático elevado como de influencias vasodilatadoras debilitadas, que ocurrieron en particular por disfunción de ß2AdR y otras causas de disfunción endotelial y vascular. . Covid-19 afecta seriamente el endotelio y hay evidencia de disfunción endotelial crónica en el post-síndrome de Covid similar a la de EM / SFC [ 8]. Los ß2AdR tienen efectos vasodilatadores en el cerebro, el músculo esquelético y el corazón, un mecanismo para aumentar el flujo sanguíneo durante la actividad muscular (una unidad funcional con el cerebro dirigiendo y coordinando la actividad muscular y el corazón proporcionando el flujo sanguíneo para ambos órganos). Dado que el estrés ortostático es permanente durante las actividades humanas (de pie e incluso sentado), es el factor estresante básico al que se suman todas las demás formas de estrés. Puede desensibilizar el ß2AdR y causar un predominio vasoconstrictor por los efectos adrenérgicos α1 que no desensibilizan con la estimulación crónica en contraste con el ß2AdR [ 39]. El estrés psicosocial crónico en sí mismo puede causar disfunción endotelial y un aumento de los mecanismos vasconstrictores por cambios funcionales y estructurales que fijan el estado de vasoconstricción (similar a los mecanismos que conducen a la hipertensión fija) [ 19 , 43 ]. La disfunción endotelial, que está claramente presente en EM / SFC y PCS, se ha asociado con deterioro cognitivo en diferentes condiciones, tanto en ancianos como en niños [ 13 , 37]. Dado que la disminución del FSC ya se produce después de cambiar de posición de horizontal a sentado, el estrés ortostático se puede considerar como el factor estresante básico y permanente durante las actividades humanas en estado de vigilia. Creemos que una disminución del FSC en un 25% ya en una posición sentada, un acoplamiento neurovascular alterado concomitantemente y una disfunción endotelial no permitirán esfuerzos cognitivos o trabajo mental duraderos, siendo la consecuencia la fatiga mental.
El enlentecimiento psicomotor, la ataxia y la pérdida de coordinación de movimientos en EM / SFC [ 7 , 35 ] también pueden explicarse por la reducción de la perfusión, la hipoperfusión de la corteza motora y otras estructuras implicadas en la función motora que no pueden mantener la actividad neuronal coordinada en la corteza motora. , una alteración similar a la cognición deteriorada. Dado que las funciones cognitivas y motoras se ven perturbadas por una FSC reducida (global), existen buenas razones para creer que otras funciones cerebrales también pueden verse perturbadas, como se explicará a continuación.
Alteración de la regulación del flujo sanguíneo local y del acoplamiento neurovascular.
Una reducción del FSC global no es el único hallazgo cerebrovascular en EM / SFC. La observación constante de señales de resonancia magnética funcional lentas sugiere un acoplamiento neurovascular anormal, lo que significa que también se altera la regulación del flujo sanguíneo local [ 28 , 29 , 33].]. La disfunción endotelial puede influir en la alteración del acoplamiento neurovascular. La pregunta es si los mediadores inflamatorios liberados por el músculo esquelético también pueden afectar el acoplamiento neurovascular, la regulación local del flujo sanguíneo que ajusta la perfusión local a la actividad neurofisiológica local. Creemos que el influjo de vasodilatadores, que de otra manera también regulan la perfusión local en otros órganos, en el lecho cerebrovascular está bajo influencias vasoconstrictoras excesivas a través del tono simpático elevado (estrés), la disfunción de ß2AdR y la disfunción endotelial solo pueden alterar un ajuste fino altamente regulado de los vasos vasculares. regulación y distribución sanguínea local (acoplamiento neurovascular).
Aumento de la presión intracraneal
Un hallazgo más reciente es un aumento de la presión intracraneal basado en signos neurorradiológicos en un estudio de resonancia magnética. Los signos de hipertensión intracraneal (HI) se pueden mostrar en el 83% de los pacientes con EM / SFC [ 6 ]. Otro argumento a favor de una presión intracraneal elevada es una mayor prevalencia de quistes perineurales o de Tarlov en la médula espinal en pacientes con EM / SFC en comparación con personas sanas [ 16 ]. Estos quistes son dilataciones de la raíz nerviosa que resultan de un aumento patológico de la presión del líquido cefalorraquídeo. Inicialmente afectan a las neuronas sensoriales y axones en los ganglios de la raíz dorsal y producen síntomas sensoriales compatibles con parestesias y dolor radicular, al igual que el aumento de la presión cerebroespinal en sí. El HI también puede ser una causa de dolor de cabeza [ 14]. Un aumento de la presión intracraneal se produce a expensas de la presión de perfusión cerebral, que puede tener el efecto más fuerte a nivel del flujo sanguíneo capilar. Posiblemente por esta razón, la HI también se asocia con el deterioro cognitivo [ 14 ].
La hipoperfusión del músculo esquelético junto con la disfunción mitocondrial conduce a la producción excesiva de varios vasodilatadores endógenos en los músculos esqueléticos y a su desbordamiento hacia la circulación sistémica, desde donde pueden llegar a todos los órganos, incluido el cerebro [ 39 ]. Uno de estos mediadores, la bradicinina, es el abridor más potente de la barrera hematoencefálica (BHE) [ 1 , 27] que puede ser de relevancia para los hallazgos y síntomas neurológicos. La apertura de BBB puede explicar el IH moderado para el que hemos proporcionado la evidencia anterior. No pudimos encontrar en la literatura cuáles serían los síntomas de apertura aislada de la BHE pero suponemos que es bastante patológico. Las propiedades algésicas e hiperalgésicas de los mediadores tisulares liberados de los músculos esqueléticos pueden causar cefalea al actuar directamente sobre los nociceptores cerebrovasculares, por la liberación de CGRP y sustancia P y por distensión edematosa. El dolor de cabeza también puede originarse por mialgia de los músculos de la cabeza y el cuello y por IH [ 14 ].
Alteraciones de los reflejos y la función autónoma, hipervigilancia e hipersensibilidad a estímulos sensoriales como la luz, ruidos y olores y niebla mental.
Alteraciones del reflejo pupilar [ 4] tras la iluminación prolongada de las pupilas también se informaron en pacientes con EM / SFC: “Se observaron dos respuestas inusuales que son evidentes con la iluminación prolongada de las pupilas. El hallazgo más frecuente observado en tres cuartas partes de los pacientes es una contracción rítmica y dilatación de las pupilas. El segundo patrón es una dilatación paradójica de las pupilas después de una contracción inicial. “Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de que también otros mecanismos reguladores de las funciones y reflejos corporales y autonómicos, como la regulación ortostática, la regulación vascular, la termorregulación y el sueño también se vean afectados como una consecuencia de un FSC reducido. Esto podría resultar en respuestas lentas a cambios repentinos o lo contrario, es decir, grandes oscilaciones excesivas incapaces de encontrar un nuevo nivel estable de regulación después de una perturbación.similar al observado con el reflejo pupilar. De esta manera, la alteración de la regulación de la función ortostática puede contribuir a la intolerancia y la desregulación ortostática sin ser necesariamente la causa principal. Por tanto, la disautonomía puede verse potenciada por una alteración del FSC. Las alteraciones primarias del sistema nervioso autónomo y la disautonomía o disfunción autónoma que surgen del tronco encefálico pueden desempeñar un papel en el desencadenamiento de EM / SFC, por ejemplo, mediante una disfunción ortostática que causa estrés ortostático que desensibilizaría el ß2AdR y aumentaría la vasoconstricción mediada por los adrenérgicos α. En base a estas consideraciones, se debe considerar que la propia EM / SFC podría provocar o al menos empeorar una disfunción autonómica por hipoperfusión cerebral de la que surgiría otro círculo vicioso.Mediante estos mecanismos, la disfunción autónoma también podría expandirse a otras funciones autónomas principalmente no perturbadas.
La neuroinflamación del tronco encefálico se ha discutido como una posible causa de disautonomía, pero hasta ahora no se han proporcionado pruebas claras [ 36 ]. Si la neuroinflamación del tronco encefálico fuera la causa principal de disautonomía, la pregunta aún tendría que ser respondida de cómo tal alteración podría causar la gran cantidad de síntomas y hallazgos objetivos como debilidad muscular, cambios de pH en los músculos esqueléticos, PEM y hallazgos cardiovasculares como hipovolemia. con baja actividad RAAS. Nuestra hipótesis "unificadora" permite explicar cómo la disautonomía, independientemente de su causa principal, puede causar una gran cantidad de síntomas y hallazgos enigmáticos de EM / SFC.
La hipervigilancia y la hiperactividad simpática están presentes en EM / SFC [ 10 ]. El estrés puede causar hipervigilancia por los efectos estimulantes centralmente de las catecolaminas y PGE 2 (uno de los mediadores liberados a la circulación por los músculos esqueléticos). Este último tiene efectos de despertar [ 15 ]. El autorreceptor α2-adrenérgico, un receptor presináptico en las neuronas noradrenérgicas que modula e inhibe la liberación de norepinefrina [ 26 ] muestra desensibilización [ 3] similar al ß2AdR, pero a diferencia de los receptores adrenérgicos α1. Por lo tanto, el estrés crónico también podría desensibilizar este autorreceptor inhibidor para mejorar la liberación de catecolaminas al activar los núcleos noradrenérgicos del tallo cerebral como el locus coeruleus, lo que provoca excitación y aumento de la vigilancia, y en el sistema nervioso simpático, lo que aumenta la producción de vasoconstrictor mientras que el vasodilatador ß2AdR es disfuncional. y puede haber disfunción endotelial de otras causas. Finalmente, significaría que el estrés crónico mejora las respuestas al estrés (hiperactividad adrenérgica). El estrés ortostático puede desempeñar un papel particular, ya que ya está presente en la posición sentada en EM / SFC para disminuir el FSC y, por lo tanto, es casi inevitable.Dado que el estrés ortostático opera durante una parte considerable del día, no hay tiempo suficiente para la recuperación de los receptores adrenérgicos desensibilizados. Los episodios de estrés en la vida humana suelen ir seguidos de episodios de reposo y recuperación en los que puede producirse una reensibilización de los receptores adrenérgicos y, por tanto, tal mejora de las respuestas al estrés puede desaparecer si se permite un tiempo suficiente de recuperación (presumiblemente, solo se necesitan unos pocos días de descanso). para la reensibilización del receptor). De acuerdo con estas consideraciones, los períodos largos e intensos de estrés psicosocial, en los que podría tener lugar dicha desensibilización, preceden al desarrollo de EM / SFC en un subconjunto de pacientes, lo que es una posible explicación del inicio de la enfermedad en este subconjunto. Mediante los mecanismos descritos en nuestro documento anterior, ME / CFS, una vez que esté completamente establecido,es un estado en el que un alto nivel de estrés se mantiene y se fija mediante una serie de desregulaciones y círculos viciosos, de los que el paciente difícilmente puede escapar [40 ]. Dado que no hay recuperación del estrés en EM / SFC, los autorreceptores adrenérgicos α2 y ß2AdR permanecen desensibilizados.
La posible desensibilización del receptor α2-adrenérgico (α2AdR) ubicado en los núcleos noradrenérgicos y en los centros cardiovasculares del bulbo raquídeo debe sumarse a los posibles mecanismos patológicos del tronco encefálico implicados en la disautonomía. La disfunción del autorreceptor α2AdR podría causar respuestas simpáticas excesivas por una mayor liberación de catecolaminas que puede contribuir a la desregulación ortostática, causar alteraciones del control respiratorio (hiperventilación) y afectar otras funciones autónomas.
La hipervigilancia causada de la manera que se acaba de describir puede conducir a un aumento de la captación de estímulos en todos los órganos sensoriales, mientras que el procesamiento de estímulos en las regiones cerebrales correspondientes puede verse afectado por el CBF reducido como se describe anteriormente. El aumento de la captación de estímulos y la reducción concomitante del procesamiento de estímulos pueden conducir a una sobrecarga de estímulos. La sobrecarga de estímulos podría ser la causa de hipersensibilidades frente a estímulos sensoriales como la luz, los ruidos y los olores.
Estas consideraciones también ayudan a comprender la presencia simultánea de signos de hipervigilancia y fatiga mental en pacientes con EM / SFC. Esta paradoja puede explicarse por la discrepancia entre la mayor demanda de energía provocada por la sobreestimulación neuronal y el menor aporte energético por la hipoperfusión cerebral que resulta en un déficit energético temprano para explicar el alto nivel de fatiga mental. La capacidad para realizar trabajo mental puede verse disminuida adicionalmente por la hipervigilancia (sobreestimulación inespecífica), lo que reduce la capacidad de concentrarse en una única tarea mental que puede ser parte de los mecanismos que causan la sensación de confusión mental. Finalmente, la niebla cerebral puede ser el resultado de una sobreestimulación central, hipoperfusión cerebral, IH y apertura de la BHE permitiendo que los mediadores endógenos se liberen del músculo esquelético como la bradicinina y la PGE.2 para ejercer efectos en el cerebro.
Hipocapnia, hiperventilación, alcalosis respiratoria y posibles consecuencias para el metabolismo del músculo esquelético
Un hallazgo frecuente en EM / SFC y síndrome de taquicardia postural (POTS), que se asocia frecuentemente con EM / SFC, es la hipocapnia y la hiperventilación [ 10 , 35 ]. La hipocapnia provoca vasoconstricción cerebral que potencia el efecto de la vasoconstricción cerebral inducida por el sistema nervioso simpático. En POTS se demostró que no hay descenso de la presión arterial, por lo que se mantiene la presión de perfusión cerebral [ 31 ]. La velocidad del flujo sanguíneo cerebral de la arteria cerebral media se redujo durante la inclinación de la cabeza hacia arriba asociada con la hiperventilación. Por tanto, la disminución del FSC sólo puede explicarse por un aumento de la resistencia cerebrovascular por vasoconstricción.
Consideramos la hiperventilación, una respuesta excesiva a un estímulo respiratorio, resultante de una disfunción autonómica con hiperactividad simpática. En el PCS se ha identificado recientemente la hiperventilación como causa de disnea. La hiperventilación se produjo al principio del ejercicio, lo que resultó en una disminución de la eficiencia ventilatoria [ 2 , 22 ]. La causa puede ser una estimulación excesiva del centro respiratorio en el tronco del encéfalo que provoca la sensación de falta de aire (disnea). Un mecanismo fisiológico temprano de estimulación respiratoria es a través de aferentes del músculo esquelético que involucran sensores de movimiento y aferentes metabólicos [ 30]. Es obvio incriminar una situación metabólica alterada en el músculo esquelético en esta estimulación temprana y excesiva de la respiración durante el ejercicio. Este último podría verse reforzado por la disautonomía (como una respuesta de sobreimpulso). La disnea resultante no solo limita la capacidad para hacer ejercicio, sino que agrava los mecanismos fisiopatológicos clave en el músculo esquelético en EM / SFC. La alcalosis respiratoria inducida por hiperventilación es amortiguada por un desplazamiento de protones del espacio intracelular al extracelular, principalmente a través del NHE1, cargando así las células con sodio. La sobrecarga de sodio en ME / CFS invirtiendo el modo de transporte del NCX para causar una sobrecarga de calcio no es, por lo tanto, solo la consecuencia de una insuficiencia de Na + / K +-Actividad ATPasa y metabolismo glucolítico pero la hiperventilación puede contribuir y empeorarlo. En conjunto, la disautonomía junto con el metabolismo alterado del músculo esquelético pueden causar hiperventilación y alcalosis respiratoria, al menos durante el ejercicio, y por lo tanto alterar aún más la situación metabólica del músculo esquelético por sobrecarga de sodio y calcio (círculo vicioso).
Trastornos del sueño y sueño no reparador
Las dificultades para conciliar el sueño y la alteración del ritmo día-noche pueden resultar directamente de una mayor liberación de catecolaminas en la activación de los núcleos noradrenérgicos del tallo cerebral como el locus coeruleus como consecuencia de los autorreceptores α2 desensibilizados y el estrés que causa la excitación y el aumento de la vigilancia. La sobrecarga de estímulos que se acaba de explicar anteriormente podría ser una causa indirecta de alteraciones del sueño. En la medicina del sueño se considera una causa importante de insomnio.
La calidad del sueño también puede verse afectada por alteraciones de la respiración nocturna y alteraciones respiratorias. La hipocapnia y la hiperventilación se encuentran con frecuencia en EM / SFC durante la vigilia [ 10 , 35 ]. Los pacientes con lesión por latigazo cervical, que con frecuencia padecen EM / SFC, también presentan hiperventilación [ 39 ]. La hipocapnia como consecuencia de la hiperventilación tiene efectos desestabilizadores sobre la respiración durante el sueño para causar principalmente apneas centrales (debido a la existencia del umbral apneico de CO 2 ) [ 38]. La pregunta clave es si la hiperventilación y la hipocapnia también ocurren durante el sueño en EM / SFC, que aún no se ha investigado. Es bastante improbable que una alteración respiratoria presente en el estado de vigilia en reposo desaparezca con el inicio del sueño. Esto se debe a que el llamado impulso de la vigilia por respirar tiene un efecto estabilizador, de modo que la respiración suele volverse aún más inestable durante el sueño [ 9 ]. Incluso los trastornos respiratorios leves relacionados con el sueño en la EM / SFC podrían convertir el sueño en otro gran factor estresante y afectar gravemente el estado de salud general de los pacientes con EM / SFC. Dado que el efecto desestabilizador de la hiperventilación y la hipocapnia sobre la respiración nocturna es fuerte y está bien establecido [ 9] y dado que las consecuencias de la hipoxia intermitente con las consiguientes oleadas simpáticas podrían ser mucho más graves en EM / SFC en comparación con los pacientes con apnea del sueño, las consecuencias negativas podrían incluso aparecer en niveles más bajos de hipoxia y desaturación de oxígeno. Debido al predominio de las influencias vasoconstrictoras sobre vasodilatadores, los picos simpáticos que surgen de la hipoxia intermitente en la fase posapneica probablemente afectarían mucho más gravemente la perfusión del cerebro y los músculos esqueléticos en pacientes con EM / SFC que en pacientes con apnea del sueño solamente. Durante el sueño, esto podría conducir a la liberación compensatoria de vasodilatadores algésicos endógenos de los músculos esqueléticos y al derrame en la circulación sistémica, como ya se postuló para situaciones de ejercicio y estrés en el estado de vigilia. Esto podría perturbar aún más el sueño desde PGE 2tiene efectos de despertar [ 15 ]. También podría perturbar aún más la respiración nocturna ya que la resistencia de las vías respiratorias superiores e inferiores (bronquial) puede aumentar debido al edema (fuga microvascular) y al efecto espasmogénico de mediadores como PGE 2 y bradicinina en los bronquios.
Sin duda, la falta de sueño puede empeorar la fatiga y los síntomas de la EM / SFC, pero ni siquiera un sueño perfecto podría eliminar la fatiga mental y del músculo esquelético porque las principales causas de la fatiga no están relacionadas con el sueño. La fatiga mental y muscular están relacionadas con un flujo sanguíneo insuficiente y, en lo que respecta a la fatiga del músculo esquelético, hay una alteración energética adicional, a saber, la disfunción mitocondrial. Por lo tanto, al menos el término "sueño no reparador" debe usarse con precaución y sabiendo que la alteración del sueño puede empeorar la fatiga, pero no es la causa principal.
Conclusión
Los síntomas neurológicos en EM / SFC pueden ser graves y debilitantes, pero hasta ahora no se han detectado patologías o lesiones cerebrales específicas claras. Aún no se ha demostrado si existe neuroinflamación o una patología del tronco encefálico, donde la disautonomía puede tener su origen como la alteración principal que provoca EM / SFC [ 36 ]. La disminución del FSC, la regulación del flujo sanguíneo local alterado y el acoplamiento neurovascular, la hiperactividad adrenérgica central, la hipocapnia y el aumento de la presión intracraneal parecen jugar un papel importante en la fisiopatología de los síntomas neurológicos en EM / SFC (Fig. 1 ). Pueden explicar bien el deterioro cognitivo, la confusión mental, el dolor de cabeza, la ralentización psicomotora, la ataxia y la pérdida de coordinación de los movimientos, la hipersensibilidad, los trastornos del sueño y la disautonomía.
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Annabel_Lee
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Re: Artículo que intenta explicar síntomas neurológicos de EM/SFC
¡Gracias! @cataro71 Pensé que no admitiría tanto texto...
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cristinadeluis
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